4. Spezialpodium Oralchirurgie

Die implantologische Versorgung hat sich von der knochenorientierten Positionierung hin zur prothetikbestimmten Implantatsetzung entwickelt. Über die Zeit hat sich das chirurgische Protokoll der Implantation vereinfacht, die Einheilzeiten wurden verkürzt und die Erfolgsquoten haben sich verbessert. Trotzdem ist die Rekonstruktion komplexer Hart- und damit auch folgender Weichgewebsdefekte immer noch eine Herausforderung. Aktuelle Diskussionen zu den Themen der Techniken, Materialien und Zeiträume werden kontrovers geführt.

Der vertikale Defekt stellt eine besondere Herausforderung in diesem Spannungsfeld dar. Der Vortrag wird mit Hilfe von Beispielen aus der eigenen Praxis, Techniken, Ergebnisse und Komplikationsmanagement anhand der aktuellen Literatur kritisch beleuchten.

Aufgrund der physiologischen Alveolarkammatrophie nach Zahnverlust ist häufig vor einer geplanten Implantation die Augmentation und Regeneration des Alveolarknochens erforderlich. Neben dem patienteneigenen, autologen Knochen – der häufig eine zusätzliche Entnahmestelle erforderlich macht – stehen verschiedene Knochenersatzmaterialien (KEM) unterschiedlicher Herkunft (meist synthetischen oder tierischen Ursprungs) zur Verfügung, die entweder alleine oder in Kombination mit patienteneigenem, autologen Knochen eingesetzt werden können.

Desweiteren stehen prozessierte, allogene Knochenkompositionen zur Verfügung, die von menschlichen Gewebe- und Multiorganspendern stammen und einem mehrstufigen, komplexen Aufbereitungsprozess unterliegen. Dieser allogene Knochen unterliegt in Deutschland dem Arzneimittelgesetz (AMG) und ist eine mögliche, vielversprechende Alternative zu den autologen Transplantaten.

Mit allogenem Knochen lassen sich eine Vielzahl unterschiedlicher Indikationen und Anwendungsbereiche abdecken. Es stehen Granulate, Knochenblöcke, Kortikalisplatten und Knochenringe zur Verfügung. Zusätzlich können mittels CAD/CAM Technik patientenindividuelle, allogene Knochenblöcke hergestellt werden, die durch ihre hohe Passgenauigkeit eine schnelle Integration des Augmentats in die umliegenden Gewebe ermöglichen.

Die Neuigkeiten in der Gesteuerten Geweberegeneration (GTR) umfassen den aktuellen Stand regenerativer Techniken und verfügbarer Materialien. Der Vortrag geht auf die zu erwartenden Ergebnisse bei einzelnen Indikationsstellungen ein und hinterfragt dabei die Vorstellung der Behandler hinsichtlich ihrer Zielsetzung sowie ihrer Wahl der eingesetzten Mittel. Ein Schwerpunkt wird auf die Möglichkeiten der Einflussnahme auf die Wundheilung im Heilungsverlauf sowie die Handhabung von Biomaterialien und Weichgewebe gelegt, um die primären Heilungsabläufe zu optimieren und so das Gesamtergebnis zu verbessern. Die klinischen und die radiologischen Bewertungskriterien werden anhand von dokumentierten Patientenfällen erörtert, um die Zuhörer für die Aspekte einer differenzierten Betrachtung des Langzeitergebnisses zu sensibilisieren.

In der Gesteuerten Knochenregeneration (GBR) werden neue Konzepte und Biomaterialien vorgestellt, die auf dem Prinzip des appositionellen Knochenwachstums an xenogenen Zucker-kreuzvernetzten Kollagenstrukturen aufbauen. Indikationsübergreifend gesammelte humanhistologische Eindrücke der Knochenneubildung an diesen Kollagenpräparaten erlauben eine einheitliche Einschätzung des Potentials dieser Materialgruppe. Ergänzt werden die positiven klinischen Erfahrungen durch die neuesten Daten aus den aktuellen in vitro Untersuchungen an diesen Materialien. Einen verstärkenden Effekt – neben der experimentell geprüften positiven Wirkung im Weichgewebe – erzeugen offensichtlich die für die chirurgische Anwendung verfügbaren Hyaluronsäure-Präparate, die in den Knochendefekten in Kombination mit Ersatzmaterialien eingebracht werden. Hyaluronsäure kann sowohl mit Kollagenmaterial als auch mit partikulärem KEM verwendet werden. Je nach Wahl der Kombination wird eine Membran zur Abdeckung des Augmentats empfohlen, oder nicht. In der GBR spielt - den GTR Postulaten nicht unähnlich - die Primärheilung eine wichtige Rolle. Im Vortrag werden im Einzelnen die genaue Betrachtung der Heilungsabläufe im Weichgewebe, der Umgang mit der Dehiszenzbildung, der offenen Heilung und ähnliche Aspekte angesprochen.

In der Vergangenheit war das Risiko einer Kiefernekrose entweder eine seltene Ausnahme bei weit fortgeschrittenen Kieferostitiden oder -osteomyelitiden oder mit – größerer Häufigkeit - dem überschaubaren Patientenkollektiv der Kopf-Hals-Strahlentherapie (Infizierte Osteoradionekrose) vorbehalten. Die Relevanz für die allgemeine Zahnheilkunde war damit eher begrenzt. Diese Sichtweise hat sich seit der Erstbeschreibung der „Bisphosphonat-assoziierten Kiefernekrose“ (BP-ONJ) in 2003 grundlegend geändert. Viele Patienten erhalten aus unterschiedlichen Gründen (Knochenmetastasten solider Tumor, primär maligne Knochentumoren, Osteoporose u.a.) eine „antiresorptive Therapie“ und tragen damit das Risiko der Kiefernekrose mit sich. Unter einer „antiresorptiven Therapie“ wird heute die medikamentöse Behandlung mit Bisphosphonaten oder mit dem monoklonalen Antikörper Denosumab zusammengefasst. Gemeinsam ist beiden Medikamenten, dass sie einerseits eine positive Gewebebilanz im Knochen (insbesondere durch hemmende Effekte an den Osteoklasten) erzielen, andererseits aber mit schwierig zu therapierenden Kiefernekrosen (ONJ) assoziiert sein können. Die wichtigsten enoralen Auslöser einer BP-ONJ sind Zahnentfernungen ohne Sicherheitskautelen, Prothesendruckstellen und die Parodontitis (marginalis). Da die Parodontitis epidemiologisch zu den „Volkskrankheiten“ gerechnet werden kann und auch die beiden anderen Auslöser beeinflussbar sind, kommt dem Zahnarzt zukünftig eine Schlüsselrolle in der Vermeidung einer Kiefernekrose zu. Diese Sensibilisierung auf Therapiefolgen in der Mundhöhle gibt uns neue Aufgaben auf, hilft aber gleichzeitig die teilweise seit vielen Jahren bekannten Nebenwirkungen einer Chemotherapie und / oder Strahlentherapie besser zu verstehen. Die relevanten Inhalte für die Prophylaxe und Prävention der Kiefernekrose leiten sich daraus ab. Außerdem muss das Risiko einer Kiefernekrose als Ergebnis eines gestörten Knochenstoffwechsels, den anderen beiden grundlegenden Risiko-Kollektiven gegenübergestellt werden: Einerseits die Störung des Gefäßsystems durch Angiopathie (Diabetes mellitus) oder Angiogenesehemmung (mittels Medikamenten). Andererseits die Störung der Immunabwehrlage (Immunsuppression oder Immundefizienz) bzw. die Auslösung einer Bakteriämie mit systemischen Risiken (bakterielle Endokarditis).